Ouvidoria
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* Obrigatório
Identificação
Sua UF
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ALAGOAS
AMAZONAS
AMAPA
BAHIA
CEARA
DISTRITO FEDERAL
ESPIRITO SANTO
GOIAS
MARANHAO
MINAS GERAIS
MATO GROSSO DO SUL
MATO GROSSO
PARA
PARAIBA
PERNAMBUCO
PIAUI
PARANA
RIO DE JANEIRO
RIO GRANDE DO NORTE
RONDONIA
RORAIMA
RIO GRANDE DO SUL
SANTA CATARINA
SERGIPE
SAO PAULO
TOCANTINS
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Seu Município
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Manter sigilo?
Nome
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Endereço
Ouvidoria
Assunto
DENUNCIAR
ELOGIAR
PERGUNTAR
RECLAMAR
SUGERIR
SOLICITAR
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Mesagem
Informações adicionais
Gênero
-
Masculino
Feminino
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Em relação à cor/raça, o sr.(a) se considera
-
Branco
Preto
Amarelo
Pardo
Indígena
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Perfil
Cidadão
Gestor
Prestador de serviço
Profissional de saúde
Órgãos públicos
Conveniado
Controle social
Outros
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Idade
Quanto à orientação sexual, o sr.(a) se considera
-
BISSEXUAL (pessoa que tem interesses afetivos e sexuais por pessoas de ambos os sexos)
GAY (homem que tem interesses afetivos e sexuais por pessoas do mesmo sexo)
HETEROSSEXUAL (pessoa que tem interesses afetivos e sexuais por pessoas do outro sexo)
LÉSBICA (mulher que tem interesses afetivos e sexuais por pessoas do mesmo sexo)
TRANSEXUAL (pessoas que nasceram com o sexo biológico masculino ou feminino, mas a identidade de gênero é o outro sexo, podendo chegar a corrigir seu órgão sexual cirurgicamente)
TRAVESTI (pessoas que nasceram com o órgão sexual masculino, mas tem identidade de gênero feminino e prática sexual ambivalente)
OUTROS (quando não se encaixar em nenhuma das opções)
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Possui registro de nascimento?
-
Sim
Não
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Escolaridade
-
ALFABETIZADO(indivíduo lê e escrever p/ um bilhete)
DOUTORADO
ESPECIALIZAÇÃO/RESIDÊNCIA
MESTRADO
NÃO SABE LER/ESCREVER
NÍVEL FUNDAMENTAL COMPLETO(1º grau completo)
NÍVEL FUNDAMENTAL INCOMPLETO(1º grau incompleto)
NÍVEL MÉDIO COMPLETO(2º grau completo)
NÍVEL MÉDIO INCOMPLETO(2º grau incompleto)
PÓS-DOUTORADO
SUPERIOR COMPLETO
SUPERIOR INCOMPLETO
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Quantidade de filhos
Estado civil
-
Solteiro
Casado
União estável
Divorciado ou Separado
Viúvo
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Ocupação
-
Trabalha no setor público
Trabalha no setor privado
Trabalha no setor informal
Do lar
Desempregado
Aposentado
Outros
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Como conheceu a ouvidoria?
-
Carta SUS
Cartaz
Cartão de vacinação
Cartão do SUS
Cupom fiscal de farmácia
Internet
Jornal
Jornal impresso
Maço de cigarro
Outras pessoas
Outros
Panfleto
Pasta
Revista
Rádio
Televisão
Twitter
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Faixa de rendimento mensal
-
Menos de 1 salário mínimo
Entre 1 e 2 salários mínimos
Entre 2 e 5 salários mínimos
Entre 5 e 10 salários mínimos
Mais de 10 salários mínimos
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O sr.(a) utiliza exclusivamente o SUS?
-
Sim
Não
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A outra forma de assistência é plano de saúde?
-
Sim
Não
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